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Médecine et Chirurgie du Pied

Foot Medicine and Surgery
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 ARTICLE VOL 30/1 - 2014  - pp.20-26  - doi:10.1007/s10243-014-0379-6
TITRE
Les vaisseaux perforants de l’artère tibiale postérieure : étude anatomique pour une meilleure planification préopératoire du lambeau adipofascial médial de la jambe

TITLE
Perforator vessels of the posterior tibial artery: an anatomical study for better pre-operative planning of the medial adipofascial flap of the leg

RÉSUMÉ

Les pertes de substance (PDS) distale de la jambe et du pied avec exposition osseuse posent encore des problèmes de couverture. Le lambeau adipofascial de la face antéromédiale de la jambe décrit par Heymans est basé sur les perforantes de l’artère tibiale postérieure. Il constitue une bonne alternative aux lambeaux libres et permet de couvrir toutes les PDS de la jambe, du genou jusqu’au talon. Le but de ce travail est de préciser la localisation exacte des perforantes, essentiellement la plus distale, et cela afin de guider le chirurgien dans la planification préopératoire de la réparation et de faciliter ainsi la dissection chirurgicale lors de la levée du lambeau.

C’est une étude rapportant un travail de dissection sur dix membres inférieurs provenant de cinq cadavres (quatre jambes fraiches et six jambes embaumées formolées, cinq droites et cinq gauches). Les dissections ont consisté en la levée du lambeau selon les étapes suivantes: 1) incision cutanée allant de la tubérosité antérieure du tibia jusqu’à la malléole médiale, 1 cm en arrière de la crête tibiale; 2) décollement sous-cutané et exposition du tissu graisseux en épargnant la veine et le nerf saphène; 3) incision du fascia puis décollement prudent du lambeau, repérage des perforantes et précision de leurs localisations. Un cas clinique est aussi rapporté par les auteurs pour compléter l’illustration de la levée du lambeau.

Lors des dissections, le nombre de perforantes retrouvé est de trois à cinq. Les perforantes sont situées entre 6 et 30 cm de la tubérosité tibiale antérieure (TTA): 1) les perforantes proximales: sont situées 6 cm sous la TTA et passent entre la crête tibiale et le muscle gastrocnémien; 2) les perforantes moyennes: sont situées 10 à 20 cm sous la TTA et passent entre le muscle solaire et le long fléchisseur de l’hallux; 3) les perforantes distales: sont situées 3,5 à 7 cm au-dessus de la malléole médiale (5,5 cm en moyenne) et passent sous les muscles longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux.

Il ressort de cette étude cadavérique la constance, la multitude et le caractère étagé des pédicules perforants destinés au tissu fasciograisseux de la face antéromédiale de la jambe. Le pédicule est choisi en fonction du siège de la PDS sur la jambe. Le lambeau peut ainsi couvrir des PDS de différentes localisations du genou au talon. L’utilisation du lambeau à pédicule distal permet de résoudre le problème de couverture des PDS du quart distal de la jambe et de la cheville et constitue une bonne alternative aux lambeaux libres, neurocutané, supramalléolaire, plantaire médial et hémisoléaire. Les résultats de cette étude sont compatibles avec les données de la littérature et les mesures relevées lors de ce travail permettront d’aider au repérage des perforantes lors de la levée du lambeau. Nous pouvons aussi déduire de ce travail que le respect d’une distance de 7 à 8 cm au-dessus de la malléole médiale permet d’éviter de léser les perforantes les plus distales.

Le lambeau fasciograisseux de la face antéromédiale de la jambe présente plusieurs avantages: réalisation simple et rapide, pédicules perforants constants, étagés et multiples permettant de couvrir les PDS de la jambe du genou au talon. Ce travail anatomique pourrait constituer un support qui aide au repérage préalable du siège de prédilection des perforantes, notamment les plus distales, guidant ainsi le chirurgien lors de son tracé préopératoire et sa dissection chirurgicale.



ABSTRACT

Distal tissue losses to the leg and the foot with exposure of the bone still poses cover issues. The adipofascial flap of the anteromedial side of the leg, as described by Heymans, is based on perforator vessels of the posterior tibial artery. It provides a good alternative to free flaps and enables all the tissue loss to the leg to be covered, from the knee down to the ankle. The aim of this paper is to specify the exact location of the perforator vessels, mainly the most distal, with the aim of guiding the surgeon in their pre-operative planning of the repair and thus make surgical dissection easier when raising the flap.

This is a study reporting on 10 lower limb dissections on 5 cadavers (4 fresh legs and 6 legs that had been embalmed with formaldehyde; 5 right and 5 left). The dissections comprised of raising the flap and were carried out according to the following steps: 1) skin incision going from the anterior tuberosity of the tibia to the medial malleolus, 1 cm behind the anterior border of the tibia; 2) subcutaneous separation and exposure of the fatty tissue, while saving the saphenous vein and the saphenous nerve; 3) incision of the fascia then careful separation of the flap, locating the perforator vessels and specifying their locations. A clinical case is also reported by the authors to complete the illustration of raising the flap.

During the dissections, 3 to 5 perforator vessels were found. The perforator vessels were located between 6 and 30 cm from the anterior tibial tuberosity (ATT): 1) the proximal perforators: these were located 6 cm under the ATT and pass between the anterior border of the tibia and the gastrocnemius muscle; 2) the middle perforators: these are located 10 to 20 cm under the ATT and pass between the soleus muscle and the flexor hallucis longus muscle; 3) the distal perforators: these are located 3.5 to 7 cm above the medial malleolus (on average 5.5 cm) and pass under the flexor digitorum longus and the flexor hallucis longus muscles.

From this cadaver study, the consistency, the variety and the staged character of the perforator pedicles used as adipose tissue for the anteromedial side of the leg are clear. The pedicle is chosen based on the location of the tissue loss on the leg. The flap can thus cover the tissue loss from various locations form the knee to the heel. The use of a distal pedicle flap enables the problem of tissue loss coverage to be resolved to the distal quarter of the leg and the ankle and is a good alternative to free, neurocutaneous, supramalleolar, medial plantar and semi-soleus flaps. The results from this study are compatible with data from the literature and the measures used during this work will help in the location of the perforators during raising of the flap. From this work it is also possible to conclude that keeping a distance of 7 to 8 cm above the medial malleolus ensures that the most distal perforators are not missed.

The adipose flap from the anteromedial side of the leg presents several advantages: easy and quick to carry out, consistent, staged and a variety of perforator pedicles enabling tissue loss to the leg to be covered, from the knee to the heel. This anatomical study could be a support to aid in the preliminary location of the preferable sites of perforators, in particular the most distal, thus guiding the surgeon during their pre-operative planning and surgical dissection.



AUTEUR(S)
M.D. ELAMRANI, H. DROUSSI, S. BOUKIND, M. DLIMI, K. ELATIQI, Y. BENCHAMKHA, S. ETTALBI

MOTS-CLÉS
Vaisseaux perforants, Artère tibiale postérieure, Perte de substance, Jambe, Lambeau adipofascial, Lambeau de Heymans

KEYWORDS
Perforator vessels, Posterior tibial artery, Tissue loss, Leg, Adipofascial flap, Heyman’s flap

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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